Catégorie
Junior (< 20 ans)
Individuel, CHF 40
Famille, CHF 65
Bienfaiteur, CHF 75
Collectif, CHF 250

Nom et prénom

Rue et no

NPA et localité
 

Tél. privé

Autre tél.

Votre adresse de courriel

E-mail (confirmation)

Date de naissance (si catégorie Junior)
(jour, mois, année)

Remarques